NA CZYM POLEGA TRENING Z OSOBAMI PO UDARACH / WYLEWACH?

Udar mózgu to zespół objawów klinicznych cechujących się nagłym wystąpieniem ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, utrzymujących się, o ile wcześniej nie spowodują zgonu, dłużej niż 24 h i niemających innej przyczyny niż naczyniowa. Życie ludzi dotkniętych udarem staje się trudniejsze, bardziej wymagające i sprawia, że potrzebują oni wyciągnięcia pomocnej dłoni. Osoby po udarach stają przed zadaniem zamiany całego swego życia. Wszelkie czynności życia codziennego stają się wyzwaniem i to często na zawsze. Ograniczona sprawność fizyczna często jest następstwem obniżonego poczucia własnej wartości. Ważne jest, aby rodzina uczestniczyła w procesie rekonwalescencji, gdyż jej rola jest ogromna i może bardzo przyspieszyć powrót osoby po udarze mózgu do „normalnego” życia.

NEUROBIOFEEDBACK JAKO METODA REHABILITACYJNA

Dla osób po udarze proponuję połączenie mojego autorskiego zestawienia neurobiofeedback-test jako dodatkowej metody rehabilitacji zalecanej przez neurologów. Zakres ćwiczeń dostosowuję do możliwości pacjenta, który może ćwiczyć w pozycji półleżącej, siedzącej czy stojącej. Właściwie nie ma przeciwskazań aby pacjent był podpięty pod urządzenie do biofeedbacku a dodatkowo ćwiczę z nim określony zakres ruchów rękoma, który może wykonywać bez dużego wysiłku. Pacjent przyzwyczaja się do coraz większego zakresu ruchów i wykonuje go zdecydowanie bardziej płynnie, co poprawia jego ogólną sprawność. W trakcie treningu komórki nerwowe w mózgu przyzwyczajają się do wykonanej pracy, co przekłada się na odzyskanie pewnego zakresu sprawności. W trosce o zdrowie pacjenta zawsze patrzę na Jego dobro, które w pewnych chwilach nie pozwala na stosowanie biofeedbacku. Uważam, że każda forma ruchu w obrębie możliwości pacjenta jest tylko dla Jego dobra i zaprocentuje szybszym powrotem do sprawności.Podstawą w usprawnianiu osób po przebytym udarze jest szereg działań medycznych, fizjoterapeutycznych oraz metod związanych z biofeedbackiem. Pacjent powinien wykorzystywać jak najwięcej form pracy z fizjoterapeutami wykorzystujących: kinezyterapię – leczenie ruchem, fizykoterapię – leczenie bodźcami fizykalnymi, masaż – leczenie polegające na sprężystym odkształcaniu tkanek, za pomocą siły terapeuty. Nowoczesna rehabilitacja na całym świecie wykorzystuje zjawisko plastyczności mózgu.

Kiedy pacjent jest załamany po ubytku sprawności, sparaliżowany czy tracący czucie gorąca / zimna, to uważam, że powinien podjąć się terapii neurobiofeedback-test z terapeutą, który wzmocni go psychicznie, utwierdzi w przekonaniu, że warto ćwiczyć i nie wolno się poddawać. 

TYPY ORAZ PODZIAŁ UDARÓW

UDAR MÓZGU NIEDOKRWIENNY – jest stanem ostrej niedomogi krążenia mózgowego spowodowanej zaburzeniami przepływu krwi wywołanej zakrzepem w ścianie tętnicy, zatorem tętnicy mózgowej lub zaburzeniami hemodynamicznymi. Około 80% chorób naczyniowych mózgu.
W zależności od rozległości zawału mózgu dzielimy go na:
• TACI – zawał w obrębie całego przedniego unaczynienia (tętnicy środkowej i przedniej) Główne objawy to niedowład lub porażenie połowicze, afazja (problemy z mową), agnozja (problemy z rozpoznawaniem), zaburzenia otępienne, zaburzenia sterowania osią ciała.
• POCI - zawał w obrębie unaczynienia tylnego (układ podstawno-kręgowy) Główne objawy to zawroty głowy, nagłe upadki na kolana, zbaczanie w jedną stronę podczas chodzenia, szumy w uszach, mroczki przed oczyma, zespół depresyjny.
• LACI – zawał mózgu zatokowy zlokalizowany w strukturach głębokich półkuli lub pnia o średnicy od 0,5 do 15 mm. Główne objawy to ruchowy niedowład połowiczy, deficyt czuciowy, nieduży deficyt mieszany ruchowo-czuciowy, niedowład spastyczno-ataktyczny, zespół dyzartrii-niezgrabnej ręki.
• PACI – częściowy zawał w obrębie tętnicy środkowej lub przedniej Główne objawy to występują dwa z następujących trzech objawów: deficyt ruchowy lub czuciowy, zespół zaniedbywania połowiczego lub problemy z mową, zaburzenia widzenia.

UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU – występuje najczęściej między 50 a 70 rokiem życia. Stanowi około 15% wszystkich udarów. Po przerwaniu ciągłości naczynia mózgowego dochodzi do powstania ogniska krwotocznego, które wpływa destrukcyjnie na tkankę mózgową. Tak powstały krwiak powoduje stały ucisk na tkanki mózgowe powodując ich niedotlenienie. Wzrasta niebezpiecznie ciśnienie śródczaszkowe. Ogniska krwotoczne tworzą się często we wzgórzu, moście, istocie białej półkul, jądrze podstawy oraz móżdżku.
Wyróżniamy trzy postacie kliniczne udaru krwotocznego:
• Ostra – jej rokowania są najgorsze, w połowie przypadków kończy się zgonem. Początek nagły bez objawów zwiastujących.
• Podostra - Występuje w 30% przypadków, występuje nagły początek. Często mamy do czynienia z bólami głowy, wymiotami i niedowładem.
• Przewlekła – Przebieg zdecydowanie łagodniejszy niż powyższe postaci zbliżony do udaru niedokrwiennego. Duże grono osób przeżywa i wraca do normalnych czynności życia codziennego.

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY – Około 6% wszystkich udarów. Jest to nagłe, samoistne przedostanie się krwi do przestrzeni płynowych mózgu znajdujących się pomiędzy oponą pajęczą a miękką, rzadziej do tkanki mózgowej i komór. Najczęściej występuje w szczycie 50 lat. W momencie krwotoku ginie połowa chorych, z tych co przeżywają do aktywności zawodowej wraca nie więcej niż 30%.
Najczęstsze przyczyny to:
• 60 do 80% - pęknięcie tętniaka
• pęknięcie naczyniaka
• idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)
• krwawienie z powodu guza
• nadciśnienie tętnicze
W przypadku wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego mamy do czynienia z następującymi objawami: nagły silny ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia przytomności różnego stopnia, sztywność karku, napad padaczkowy. Źródło: www.udarowcy.com.pl

 

Rozmowa z Sebastianem Szyprem, fizjoterapeutą prezesem stowarzyszenia „Udarowcy - Liczy się Wsparcie”

SEBASTIAN SZYPER: Problem polega na tym, że - choć widzimy w ostatnich latach znaczną poprawę - miejsc na takich oddziałach jest stanowczo za mało. Szacuje się, że ok. 30 proc. wszystkich pacjentów, którzy trafiają na oddział neurologii z udarem mózgu, powinno potem trafiać na oddział rehabilitacji neurologicznej. W praktyce jest to blisko 15 proc.

Czyli połowa?
- Można powiedzieć, że połowa ludzi zamiast na rehabilitację trafia, niestety, do domu - z większym bądź mniejszym deficytem neurologicznym. To jest główny problem, jeżeli chodzi o rehabilitację neurologiczną - zbyt mała dostępność.
Ale nie tak rzadkim problemem jest też dość słaba jakość usług wynikająca z niskiej wyceny przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Na przykład siedmiodniowy pobyt pacjenta z udarem niedokrwiennym na oddziale neurologii to koszt ok. 7,5 tys. zł. Po siedmiu dniach pacjent, często wciąż w bardzo ciężkim stanie, trafia na oddział rehabilitacji neurologicznej i tam NFZ wycenia jego pobyt na 265 zł dziennie; za tydzień wychodzi więc niewiele ponad 1,8 tys. zł.
Za te 265 zł oddział rehabilitacji neurologicznej musi sobie poradzić z kontrolowaniem stanu pacjenta, rehabilitacją ruchową, zajęciami z neurologopedą i psychologiem, terapeutą zajęciowym, licznymi dodatkowymi konsultacjami lekarskimi, lekami neurologicznymi i opiekunką, która nakarmi pacjenta, jeżeli jego stan tego wymaga.

Zakładamy, że pacjent trafił na oddział, i zaczynamy wczesną rehabilitację. Jakie są jej cele? 
- Przede wszystkim koncentrujemy się na podstawach. Jeżeli pacjent ma problemy z połykaniem, musimy zadbać o proces połykania, a także o poprawienie wydolności oddechowej. Bardzo ważne na tym pierwszym etapie jest stosowanie tzw. pozycji ułożeniowych zmienianych np. co dwie-trzy godziny.
Zmniejszamy w ten sposób ryzyko powikłań w postaci kształtowania się tzw. patologicznych wzorców ruchowych. Jeżeli chory przez długi czas leży w pozycji na wznak, to powstaje problem z napięciem mięśniowym i złą jakością ruchu. I jeżeli on kiedyś zacznie chodzić, to będzie widoczne. Na ulicach widzimy takich pacjentów, którzy wyraźnie powłóczą nogą albo mają niewładną rękę. Często może to być skutek właśnie tego, że w tym początkowym okresie nie zadbano o właściwe pozycje ułożeniowe. Uczymy też pacjenta od nowa wszystkich ruchów.
Uczymy go więc samodzielnie siedzieć, obracać się na boki, wstawać, chodzić, ubierać się. Uczymy także dbać o higienę, załatwiać się w toalecie itp.
Niezmiernie istotna jest tzw. wczesna pionizacja bierna, której moment rozpoczęcia zleca lekarz. Ważne jest również to, aby zadbać w początkowym okresie o polepszenie samopoczucia, nastroju pacjenta. Tu kluczowa jest obecność psychologa na oddziałach rehabilitacji. Równie ważna jest wczesna diagnostyka i terapia zaburzeń mowy, które często współistnieją.

Jakie błędy popełnia się najczęściej w takiej rehabilitacji?
- To np. kwestia jedzenia - każdy pacjent, jeżeli jest to możliwe, powinien wszystkie posiłki jeść na siedząco. Nawet jeżeli podłożymy kilka poduszek pod głowę, to i tak w takiej półleżącej pozycji trudno jest przełknąć ślinę, a co dopiero mówić o przełykaniu pokarmu. Druga ważna rzecz - jeżeli pacjent ma niedowład połowiczy ciała, to nie wolno nikomu ciągnąć za chorą rękę. Dotyczy to każdej czynności - zmiany pampersa, ubierania czy pomocy przy wstawaniu.

Dlaczego to takie ważne?
- Mięśnie w obrębie kończyny górnej są słabe, w niedowładzie, a to one w głównej mierze stabilizują cały aparat stawu barkowego. Jeżeli my to na siłę rozciągamy, to konsekwencją tego są podwichnięcia. Potem ta kończyna jest w bardzo kiepskim stanie funkcjonalnym. Dlatego powtarzam: nie wolno ciągnąć za chorą rękę. Najlepiej poprosić fizjoterapeutę, żeby pokazał nam, jak to się prawidłowo robi.

O czym jeszcze pamiętać?
- O pionizacji. Pacjenci, którzy są wcześnie i dużo pionizowani, mają później mniejsze problemy ze spastycznością mięśni, z ich wzmożonym patologicznym napięciem, przykurczami.
Kolejny punkt - chory nie powinien korzystać z podciągów, czyli trójkątów, które często wiszą nad łóżkiem. To zaburza prawidłową pracę mięśni w obrębie tułowia. Pacjent, chwytając taki trójkąt zdrową ręką, wykorzystuje mięśnie grzbietu. A do siadania powinniśmy używać głównie mięśni brzucha - tego musimy uczyć chorych. Na pewno trzeba zwrócić też uwagę na to, żeby sadzając pacjenta do każdego posiłku, zawsze podpierać ramię porażonej, niedowładnej kończyny. Ta ręka nie może wisieć. A często jest tak, że pacjenci siedzą na wózkach - ręce wiszą; jedzą posiłek - ręce wiszą. Trzeba sobie wyobrazić - nasza kończyna górna waży 5-6 kg i mięśnie w niej w ogóle nie działają, bo są w głębokim niedowładzie. Więc ten ciężar plus siła grawitacji zaburzają nam aparat stawowy barku - torebkę, więzadła, nerwy i same mięśnie.
W środowisku mówi się, że kończyna górna zawsze się gorzej usprawnia niż dolna. Nie jest to prawda. Usprawnia się gorzej, bo popełniane są liczne błędy. Inną sprawą jest to, że w czasie rehabilitacji neurologicznej na kończynę górną poświęca się zbyt mało czasu. Niektórzy szacują, że to tylko 15 proc. całego czasu terapii.

A resztę poświęca się na co?
- Przede wszystkim na kończyny dolne, na zdolność chodzenia. Każdy pacjent zapytany o główny cel od razu powie: "Chciałbym już chodzić, chciałbym się sam załatwiać" itd. To całkowicie zrozumiałe i my też chcemy te cele realizować u pacjenta. Ale nie może się to odbywać kosztem kończyny górnej.

Materace przeciwodleżynowe - stosować czy nie?
- Na samym początku, gdy pacjent jest nieruchomy, na pewno tak. Ale jak tylko będzie w stanie samodzielnie zmieniać pozycję, to materac taki odstawiamy. Na materacu przeciwodleżynowym trudno jest zmienić pozycję. Jeżeli weźmiemy chorego po udarze, który nie czuje połowy ciała z powodu zaburzeń czucia bądź ma problemy z percepcją, to on na dobrą sprawę w ogóle nie będzie w stanie się zorientować w przestrzeni. Dlatego jak tylko uda nam się podczas rehabilitacji przywrócić minimalną aktywność pacjenta w zakresie zmian pozycji, wyrzucamy materac przeciwodleżynowy. We wczesnym okresie materac przeciwodleżynowy jest ważny, podobnie jak niepozaginane prześcieradło pod chorym czy dbanie o to, by zawsze dobrze osuszyć mu skórę. Z tym że nie należy jej trzeć ręcznikiem, tylko delikatnie osuszać, by nie doprowadzić do przetarć i w konsekwencji do odleżyn.

Masaże, oklepywanie?
- Oklepywanie jest niezmiernie ważne, chociażby jako profilaktyka zapalenia płuc. Dlatego na pierwszym etapie trzeba oklepywać pacjenta. Sama zmiana pozycji ułożeniowych czy pionizacja są też swoistą profilaktyką zapalenia płuc. Masaże zleca lekarz. Sam masaż jest zabiegiem dodatkowym. Podstawą leczenia w fazie ostrej jest kinezyterapia, czyli ćwiczenia ruchowe. Pacjent od początku jest zabierany na salę gimnastyczną i terapeuci pracują nad głównym problemem motorycznym. Najczęściej jest tak, że pacjenci, gdy ich sadzamy, "lecą", przewracają się. Mają zaburzoną pracę mięśni tzw. posturalnych, czyli mięśni stabilizujących naszą sylwetkę w siadzie. Dlatego też z tymi zabiegami byłbym ostrożny i nie myliłbym masażu z ćwiczeniami ruchowymi. Oczywiście każdy bodziec zewnętrzny jest dla pacjenta dobry, każdy dotyk, ucisk będzie dla niego pozytywnym bodźcem. Pod warunkiem że będzie prawidłowo wykonywany. Zanim sami - w domu - zaczniemy cokolwiek robić, zawsze trzeba się poradzić fizjoterapeuty.

Łatwiej rehabilituje się osoby z porażeniem prawej czy lewej strony ciała?
- Pacjenci, którzy mają afazję mieszaną czy afazję czuciową, zaburzenia w obrębie rozumowania, mowy, na pewno będą tymi pacjentami, których trudniej się rehabilituje. A problem afazji dotyczy częściej niedowładu po stronie prawej. Taki chory po prostu najczęściej nie rozumie naszych poleceń słownych. Ale są też chorzy z tzw. zespołem zaniedbywania połowiczego. Ten problem z kolei częściej występuje w niedowładach po stronie lewej. Więc można powiedzieć, że nie ma takiej zależności - strona niedowładu i trudność. W zespole zaniedbywania połowiczego pacjent w ogóle nie dostrzega porażonej strony - czy to w zakresie bodźców wizualnych, słuchowych, czy dotykowych. Każdy proces rehabilitacji jest inny. Inaczej będzie przebiegać rehabilitacja kogoś, kto zwiedził cały świat, znał pięć języków, był osobą wszechstronną, uprawiał różne sporty, prowadził bogate życie towarzyskie itd. Jego plastyczność, czyli możliwości rozwojowe mózgu, były bowiem na dużo wyższym poziomie niż na przykład u osoby, która była typem domatora, mało w życiu osiągnęła, była tak trochę "zaklatkowana" w swoim małym świecie. Chociaż nie zawsze jest to regułą. Ale generalnie nasz mózg, a zatem również nasza rehabilitacja, bazuje po udarze na tzw. plastyczności kompensacyjnej, czyli na zdolności do reorganizacji po urazie. Wszystko zależy też od rozległości uszkodzenia w mózgu, lokalizacji czy np. czasu, który upłynął od momentu wystąpienia pierwszych objawów do interwencji lekarskiej.

Mówi się, że w rehabilitacji pierwszy rok jest najważniejszy.
- Pierwszy rok jest rzeczywiście kluczowy. To okres, gdy pacjent tworzy wzorzec swojego ruchu, według którego będzie dalej funkcjonował. Chorzy usprawniają się oczywiście cały czas. Nie jest więc tak, że tylko rok - a potem ich stan przestaje się poprawiać. Poprawia się do końca życia. Natomiast po roku pracujemy już raczej nad szczegółami. Można pewne rzeczy poprawić, ale w mniejszym stopniu. Dlatego ta wczesna rehabilitacja jest tak ważna. Sześć dni w tygodniu - tyle pacjent powinien być usprawniany. To ma być ciągłość, ciągłe dostarczanie bodźców, uczenie, uczenie, uczenie. Niestety, różnie z tym bywa. Jako stowarzyszenie Udarowcy - Liczy się Wsparcie dostajemy mnóstwo telefonów: gdzie szukać pomocy, jak walczyć o rehabilitację neurologiczną. Bo wielu pacjentów prosto z oddziału neurologicznego trafia do domu. NFZ gwarantuje, że jeżeli pacjent po wyjściu z neurologii dostaje się na oddział rehabilitacyjny w ciągu 30 dni, to jest traktowany jako wczesny i może na tym oddziale przebywać do 16 tygodni. Ale jeżeli trafia na oddział rehabilitacji neurologicznej po 30 dniach od wypisania z neurologii, to wtedy należy mu się pobyt do 12 tygodni - bo jest już pacjentem w stanie przewlekłym, a nie w stanie ostrym. Więc jeżeli komuś nie uda się w ciągu 30 dni trafić na oddział rehabilitacji neurologicznej, to traci cztery tygodnie rehabilitacji! Problemem jest też dalsza rehabilitacja - po tych 16 czy 12 tygodniach. Robiliśmy niedawno sondę. Dzwoniliśmy anonimowo do bydgoskich szpitali na oddziały rehabilitacji i mówiliśmy np.: "Mój ojciec jest osiem miesięcy po udarze, właśnie wyszedł z rehabilitacji neurologicznej i chciałbym go zarejestrować na oddział rehabilitacji ogólnoustrojowej, żeby mógł kontynuować usprawnianie". I okazywało się, że w bydgoskich szpitalach czas oczekiwania wynosił pięć lat, trzy lata, dwa i pół roku. To jest wielki problem. Czasami naprawdę niewiele już brakuje, pacjent jest na granicy między samodzielnością a jej brakiem, ale musi czekać dwa-trzy lata w kolejce i kończy na wózku. Bo on sam odpuszcza, bo nie każdą rodzinę stać na to, żeby zorganizować fizjoterapeutę czy wysłać pacjenta do prywatnego ośrodka. Koszty rehabilitacji prywatnej są ogromne.
Musimy jednak zawsze pamiętać, że o pobycie na oddziale rehabilitacji neurologicznej decyduje lekarz prowadzący i uzależnia ten pobyt od rokowań chorego. Często bowiem dłużej wcale nie oznacza lepiej.

Specjaliści podkreślają, że każda aktywność, również ta w domu, może być rehabilitacją. Jak się jednak ustrzec błędów?
- Przede wszystkim do niczego nie zmuszać. To, że chory chce odpocząć, wcale nie oznacza, że jest zrezygnowany. Musi odpoczywać. Jak rodzina cały czas mówi pacjentowi: "Trzymaj głowę, podnieś głowę, trzymaj plecy" - to on w pewnym momencie będzie miał dość. Rodzina musi uczestniczyć w procesie rehabilitacji, ale powinna się nauczyć od terapeuty, od psychologa, jak nawiązywać z chorym pozytywną relację w czasie tej rehabilitacji. Trzeba znaleźć złoty środek: z jednej strony do niczego nie zmuszać, ale z drugiej - mobilizować, aktywizować.

Na co jeszcze zwracać uwagę?
- Wszystko, co robimy, powinniśmy robić od strony zajętej, niedowładnej. Chorych sadzamy głównie przez stronę niedowładną. Telewizja, radio, komputer - powinny być ustawiane od strony niedowładnej. Ubieramy też od strony chorej, przy czym zawsze zabezpieczamy bark - nie ciągniemy, zawsze chwytamy bardzo blisko stawu, nie za dłoń, tylko za ramię. Jeżeli chory potrafi już to robić, to staramy się go zachęcać, żeby sam się ubierał. Dobieramy ćwiczenia do możliwości pacjenta. Jeżeli wciąż raczej średnio chodzi, to nie możemy go zabierać na dwugodzinne spacery.

Nie rozciągamy na siłę przykurczonych rąk, nóg?
- Nie, broń Boże! Czasami sami pacjenci unoszą sobie zdrową ręką tę chorą - łapiąc ją w nieodpowiedni sposób. I to także jest błąd odbijający się na pracy stawu barkowego. Dlatego ważna jest konsultacja z fizjoterapeutą, który pokaże, co wolno robić, a czego absolutnie nie. To przekłada się na wyniki rehabilitacji.